사회보험기금 선지급 잠행방법

(2011년 6월 29일)

제1조 국민 사회보험의 합법적인 권익을 보호하고 사회보험기금 선지급 관리의 규범화를 위해 《중화인민공화국 사회보험법》(이하 ‘사회보험법’)과 《공상보험조례》에 근거하여, 본 방법을 제정한다.

제2조 기본의료보험에 가입하는 직원 또는 거주민(이하 ‘개인)이 제3자의 권리침해 행위로 인해 상해/질병을 조성하게 된 경우, 그 의료비용은 제3자가 확정된 책임 범위에 따라 법에 의거하여 부담해야 한다. 제3자가 책임지는 부분을 초과하는 의료비용은 기본 의료보험기금이 국가규정에 따라 지급한다.

전항 규정 중 제3자가 지급해야 하는 의료비용을 제3자가 지급하지 않거나 제3자를 확정할 수 방법이 없는 경우, 의료비용 결산 시 개인은 가입한 지역의 사회보험 대리기구에 서면으로 기본의료보험기금의 선지급을 신청할 수 있으며, 그 조성된 상해/질병의 원인과 제2자가 의료비용을 지급하지 않거나 제3자를 확정할 수 없는 정황을 보고해야 한다.

제3조 사회보험 대리기구는 개입이 제2조 규정의 신청을 접수한 후, 사정을 거쳐 가입한 기본의료보험을 확정한 경우, 지역 기본의료보험기금 지급의 일괄 규정에 따라 그에 상응하는 일부 의료보험비용을 선지급해야 한다.

제4조 개인이 제3자의 권리침해 행위로 인해 상해/질병이 조성되었다고 인정받은 산업재해의 경우, 제3자가 산업재해 의료비용을 부담하지 않거나 제3자를 확정할 수 없는 경우, 개인 또는 그 가까운 친족이 산업재해 인정서와 유관자료를 가지고 사회보험 대리기구에 서면으로 산업재해보험기금 선지급을 신청할 수 있으며, 제3자가 의료비용을 지급하지 않는 정황 또는 제3자를 확정할 수 없는 정황을 고지해야 한다.

제5조 사회보험 대리기구는 개인이 제4조 규정에 근거하여 신청한 것을 접수한 후, 개인이 획득한 기본의료보험기금 선지급분과 그 소재단위가 납부한 산업재해 보험비 등 정황을 심사해야 하며, 아래의 정황에 따라 각각 분리해서 처리해야 한다.

(1) 개인의 고용단위가 이미 법에 의거하여 산업재해 보험비를 납부하였고 산업재해로 인정받기 전 기본의료보험기금이 선지급한 경우, 사회보험 대리기구는 산업재해보험 유관규정에 따라 직원산업재해보험기금이 기본의료보험기금의 선지급 부분을 초과하여 지급한 의료비용에 대해 기본의료보험기금에 선지급한 비용을 반환해야 한다.

(2) 개인의 고용단위가 이미 법에 의거하여 산업재해 보험비를 납부하였고, 산업재해로 인정받기 전 기본의료보험기금이 선지급을 처리하지 않은 경우, 사회보험 대리기구는 직원산업재해보험기금이 산업재해 의료비용을 선지급한다.

(3) 개인의 고용단위가 법에 의거하여 산업재해 보험비를 납부하지 않은 상태에서 산업재해로 인정받기 전, 기본의료보험기금이 선지급한 경우, 사회보험 대리기구는 3일 업무일 내에 고용단위에게 서면 최고통지서를 발급하고 고용단위에게 5일 업무일 내에 법에 의거하여 기본의료보험기금이 선지급한 부분을 초과하는 의료비용을 납부할 것을 요구하여 기본의료보험기금에 선지급한 의료비용을 상환해야 한다.

(4) 개인의 고용단위가 법에 의거하여 산업재해 보험비를 납부하지 않은 상태에서 산업재해로 인정받기 전, 기본의료보험기금이 선지급을 처리하지 않은 경우, 사회보험 대리기구는 3일 업무일 내에 고용단위에게 서면 최고통지서를 발급하고, 고용단위에게 5일 업무일 내에 법에 의거하여 산업재해 의료비용 전액을 납부할 것을 요구해야 한다. 고용단위가 규정된 시간 내에 납입하지 않는 경우, 사회보험 대리기구가 직원산업재해기금에 선지급해야 한다.

제6조 직원 고용단위가 법에 의거하여 산업재해 보험비를 납부하지 않은 상태에서 산업재해 사고가 발생한 경우, 고용단위는 조치를 취하여 적시에 치료해야 하며, 규정에 따라 산업재해보험 대우 항목과 표준에 의거하여 비용을 지급해야 한다.

직원이 산업재해로 인정받은 후, 아래의 정황에 해당되는 경우, 직원 또는 그 친족이 산업재해 인정서와 유관자료를 가지고 사회보험 대리기구에 산업재해보험 대우 선지급을 서면으로 신청할 수 있다.

(1) 고용단위가 법에 의거하여 영업집조를 회수당하거나 또는 등기, 비안을 취소당한 경우

(2) 고용단위가 비용의 전액지급 또는 일부지급을 거절한 경우

(3) 법에 의거하여 중재, 소송을 거친 후에도 여전히 산업재해보험 대우를 획득하지 못해 법원이 집행중지 문서를 발급한 경우

(4) 직원이 고용단위가 지급하지 않는다고 판단하는 기타상황

제7조 사회보험 대리기구가 직원 또는 그 친족이 제6조 규정에 근거하여 진행한 신청을 절수한 후, 3일 업무일 이내에 고용단위에 서면 최고통지서를 발급해야 하며 5일 업무일 내에 실태조사를 요구하고 법에 의거하여 산업재해보험 대우를 지급한다. 그 규정기한 내에 전액을 지급하지 않음을 고지하는 경우, 산업재해보험기금은 규정에 따라 선지급 후 그 상환을 요구할 권리를 가진다.

제8조 고용단위가 제7조 규정에 따라 기한 내에 전액을 지급하지 않는 경우, 사회보험 대리기구는 사회보험법과 《공상보험조례》 규정에 따라 산업재해 보험대우 항목 중 반드시 산업재해보험기금이 지급해야 하는 항목을 선지급해야 한다.

제9조 개인 또는 그 친족이 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 산업재해보험 대우의 선지급을 신청한 후 사회보험 대리기구가 심사를 통해 선지급 조건에 불부합한다고 판단한 경우, 반드시 신청을 접수한 지 5일 업무일 이내에 선지급 불수리 결정을 내려야 하며, 이를 신청인에게 서면통지해야 한다.

제10조 개인이 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 공상보험 대우의 선지급을 신청하는 경우, 모든 의료진단서, 검증서 등 비용의 원시증빙 등 증빙자료를 제출해야 한다. 사회보험 대리기구는 모든 원시증빙 등 증빙서류를 보관하고 신청인에게 선지급 증빙에 서명확인 할 것을 요구해야 한다. 원시증빙 등 증빙서류에 의거하여 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 산업재해보험 대우를 선지급 한다.

개인이 제3자 또는 고용단위에게 필요한 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 산업재해보험 대우를 청구한 원시증빙 등 증빙서류는 사회보험 대리기구에 사본을 청구할 수 있으며 제3자 또는 고용단위가 배상정황을 사회보험 대리기구에 즉시 고지한다.

제11조 개인이 이미 제3자 또는 고용단위로부터 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 공상보험 대우를 획득한 경우, 주동적으로 선지급 금액 중 제3자가 부담해야 하는 일부 또는 산업재해보험기금이 선지급해야 하는 산업재해보험 대우를 기본의료보험기금 또는 산업재해보험기금에 상환해야 한다. 사회보험 대리기구는 제3자 또는 고용단위에게 다시 상환을 요구할 수 없다.

개인이 상황을 거부하는 경우, 사회보험 대리기구가 이후에 지급할 관련 대우 중 그 상황액에 상응하는 금액을 공제할 수 있으며, 또는 인민법원에 소송을 제기할 수 있다.

제12조 사회보험 대리기구가 본 방법 제3조 규정에 따라 의료비용을 선지급하거나 또는 제5조 제1항, 제2항 규정에 따라 산업재해 의료비용을 선지급한 후, 유관부문이 제3자의 책임을 확정한 경우, 제3자에게 확정한 책임범위에 따라 법에 의거하여 선지급한 액수 중 그에 상응하는 부문의 상환을 요구해야 한다. 제3자가 기한 내에 상환하지 않는 경우, 사회보험 대리기구가 법에 의거하여 인민법원에 소송을 제기해야 한다.

제13조 사회보험 대리기구가 본 방법의 제5조 제3항, 제4항과 제6조, 제7조, 제8조의 규정에 따라 산업재해보험 대우를 선지급한 후, 고용단위에게 10일 내 상환할 것을 명령해야 한다.

고용단위가 기한 내에 상환하지 않는 경우, 사회보험 대리기구가 사회보험법 제63조 규정에 따라 은행과 기타 금융기구에 그 예금계좌를 조회할 수 있으며, 현(?)급 이상 사회보험 행정부문에 필수 상환항목의 타 계좌 이체 결정을 신청할 수 있고 고용단위의 계좌개설 은행 또는 기타 금융기구에 그 상응하는 액수의 타 계좌 이체를 서면 통지한다.

고용단위의 계좌잔액이 필수 상환해야 하는 액수보다 적을 경우, 사회보험 대리기구가 그 담보제공을 요구할 수 있으며, 상환기한 연장 협의를 체결할 수 있다.

고용단위가 기한 내에 전액을 지급하지 않고 담보도 제공하지 않는 경우, 사회보험 대리기구는 인민법원에 압류, 차압, 그 필수 상환액 상당의 재산의 경매를 신청할 수 있으며, 경매소득을 차입금액으로 상환한다.

제14조 사회보험 대리기구는 고용단위에게 산업재해보험 대우로 발생한 합리적인 비용 및 고용단위가 기한을 넘겨 상환한 부분에 대한 이자손실 등을 독촉청구하며, 고용단위가 부담해야 한다.

제15조 고용단위가 법에 의거하여 그 지급해야 하는 산업재해보험 대우 항목을 지급하지 않는 경우, 직원은 법에 의거하여 중재, 소송을 제기할 수 있다.

제16조 개인이 이미 제3자 또는 고용단위로부터 취득한 의료비용, 산업재해 의료비용 또는 산업재해보험 대우를 은폐하고 사회보험 대리기구에 사회보험기금 선지급을 신청하여 획득한 경우, 사회보험법 제88조의 규정에 따라 처리한다.

제17조 고용단위가 사회보험 대리기구가 선지급한 항목의 독촉결정에 불복하거나 또는 사회보험 행정부문이 확정한 타 계좌 이체 결정에 불복하는 경우, 법에 의거하여 행정 재심의 또는 행정소송을 제기할 수 있다.

개인 또는 그 친족이 사회보험 대리기구가 선지급을 거절하기로 한 항목에 불복하거나 또는 선지급한 액수에 불복하는 경우, 법에 의거하여 행정 재심의 또는 행정소송을 제기할 수 있다.

제18조 본 방법은 2011년 7월 1일부터 시행한다.